Youform

Welcome back! Loading your previous answers...

Dołącz do widowni podcastu Żółta Kanapa i podziel się swoimi emocjami

Udział jest bezpłatny.
Po 11 czerwca nie wysyłamy potwierdzeń mailowych (jeśli uzupełnisz formularz, miejsce będzie na Ciebie czekało!).

Zapraszamy młodzież oraz dorosłych, którym bliski jest temat profilaktyki zdrowia psychicznego młodych ludzi (rodziców, pedagogów, edukatorów itd.). W programie nagrania, dyskusja i... pizza 🍕

📍 Gdzie: Klub Fama Legionowa 5, Białystok

📅 Kiedy: sobota 13 czerwca 2026 w godzinach 11:45-14:00 (❗️prosimy o punktualne przybycie, by nie zakłócać nagrania).

Więcej w opisie Wydarzenia na Facebooku: https://www.facebook.com/events/1510832343819496 .

press Enter ↵

Never submit passwords Report abuse

'Oops! something went wrong.',

Która opcja najlepiej opisuje zgłaszanego gościa widowni? ^*

Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź.

Osoba niepełnoletnia (12-18 lat)

Osoba niepełnoletnia (poniżej 12 r.ż.)

Rodzic

Pedagog / nauczyciel

Psycholog / psychoterapeuta

Przedstawiciel Partnerów kampanii

Przedstawiciel mediów

Inne

press Enter ↵

Never submit passwords Report abuse

'Oops! something went wrong.',

Uzupełnij dane gościa na widowni: ^*

Imię ^*

Nazwisko ^*

Email kontaktowy ^*

press Enter ↵

Never submit passwords Report abuse

'Oops! something went wrong.',

W przypadku osób niepełnoletnich: dane rodzica/opiekuna

Proszę pominąć ten krok, jeśli gość jest osobą pełnoletnią.

OSOBA NIEPEŁNOLETNIA MUSI PRZYNIEŚĆ NA WYDARZENIE WYDRUKOWANĄ i PODPISANĄ ZGODĘ RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO

[ POBIERZ ]

Imię Rodzica/Opiekuna

Nazwisko Rodzica/Opiekuna

Email Rodzica/Opiekuna

Telefon kontaktowy

press Enter ↵

Never submit passwords Report abuse

'Oops! something went wrong.',

Dlaczego chcesz dołączyć do widowni podcastu Żółta Kanapa? ^*

Czy temat hejtu, relacji z własnym wyglądem i/lub profilaktyki zdrowia psychicznego młodzieży jest dla Ciebie szczególnie ważny?

press Enter ↵

Never submit passwords Report abuse

'Oops! something went wrong.',

Zgoda na wykorzystanie wizerunku ^*

Wydarzenie jest rejestrowane (także pytania i reakcje publiczności). Poniższa zgoda jest niezbędna do tego, byśmy mogli nagranie op

ublikować i promować. Państwa wizerunek i głos będą wykorzystywane wyłącznie w kontekście udziału w kampanii “Żółta Kanapa”.

👇
Jako osoba zasiadająca na widowni w trakcie nagrania videocastu WYRAŻAM ZGODĘ NA UTRWALENIE, WYKORZYSTANIE I ROZPOWSZECHNIANIE MOJEGO WIZERUNKU ORAZ GŁOSU w ramach kampanii informacyjno-promocyjnej pt. “ŻÓŁTA KANAPA” przez Miasto Białystok z siedzibą przy ul. Słonimskiej 1 w Białymstoku (15-950) NIP 966-211-72-20 za pośrednictwem koordynatora kampanii White Bits Sp. z o. o., z siedzibą przy ul. Henryka Sienkiewicza 1/1/lok. 200 (15-019) Białystok, NIP 542-344-02-00

[ OTWÓRZ PEŁNĄ TREŚĆ ZGODY ]

ZAPOZNAŁAM/EM SIĘ I AKCEPTUJĘ

press Enter ↵

Never submit passwords Report abuse

'Oops! something went wrong.',

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych ^*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez koordynatora kampanii Żółta Kanapa, tj. White Bits Sp. z o. o., z siedzibą przy ul. Henryka Sienkiewicza 1/1/lok. 200 (15-019) Białystok, NIP 542-344-02-00 oraz przez Miasto Białystok z siedzibą przy ul. Słonimskiej 1 w Białymstoku (15-950) NIP 966-211-72-20 moich danych w zakresie imienia, nazwiska, adresu email dla potrzeb rejestracji zgody na wykorzystanie wizerunku oraz realizacji kampanii informacyjno-promocyjnej pt. ŻÓŁTA KANAPA zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U.2018 poz. 1000) oraz zgodnie z załączoną klauzulą informacyjną.

[ OTWÓRZ TREŚĆ KLAUZULI INFORMACYJNEJ ]

ZAPOZNAŁAM/EM SIĘ I AKCEPTUJĘ

press Enter ↵

Never submit passwords Report abuse

'Oops! something went wrong.',

Dziękujemy! 🙌

Twoje miejsce zostało zarezerwowane.

Pytania? [email protected]

Śledź informacje na Wydarzeniu na Facebooku!

This form was created for FREE using Youform.

Create your own Youform