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Quelle est ta taille ?

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Quel est ton poids ?

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Ton métier est t-il physique (serveur, agriculteur, bâtiment...) ou es-tu assis à un bureau ?

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Quel est ton objectif ?

Perte de poids

Prise de muscle

Remise en forme

Amélioration de ma santé

Performances sportives

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Es tu enceinte ou allaitante ?

Oui

Non

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Prends tu des médicaments ?

Oui

Non

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Si oui lesquels/pourquoi ?

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Présentes-tu une des problématiques suivantes ?

Déséquilibre hormonal (endométriose, SOPK,ménopause etc)

Trouble métabolique (prise de poids, cholestérol, glycémie, hypertension...)

Trouble digestif (ballonnements, reflux, douleurs abdominales...)

Problèmes rénaux/insuffisance cardiaque

TCA (anorexie, boulimie, hyperphagie)

Problème hépatique ou biliaire

Ulcère gastrique ou duodénal

Autre

Aucun problème particulier

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As-tu des antécédents personnels ou familiaux de cancers hormonaux (seins, ovaires...) ?

Oui

Non

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Décris tes repas sur une journée type (y compris les collations, desserts boissons etc)

Composition, estimation de la quantité, heure de prise + les boissons consommées

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As-tu un régime spécifique (végétarien, végan, sans gluten...?)

végétarien

sans gluten

végan

régime spécifique à une religion

régime spécifique à une allergie

autre

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Prends tu des compléments alimentaires?

oui

non

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Si oui, quels sont-ils ? À quel moment tu les prends et pourquoi ?

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Combien d'eau bois-tu par jour environ (en litres) ?

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Analyse tes habitudes alimentaires :

Choisis les affirmations qui te correspondent

Je mange de la viande/charcuterie plus de 5 fois par semaine

Je mange des plats préparés (gamelles, conserves, surgelés...) plus de 2 fois par semaine

Je consomme plus de 2 produits laitiers par jour

Je saute l'un des 3 repas principaux plus d'une fois par semaine

Je me sens lourd(e) après un repas, même léger

J'ai déjà fait des cures/jeûnes qui m'ont soulagé temporairement

Je digère mal les fibres

Aucun

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Analyse tes habitudes alimentaires :

Choisis les affirmations qui te correspondent

Je mange du poisson gras ( saumon, maquereau, anchois...) plus de 2 fois par semaine

Je mange chaque jour plusieurs fruits et légumes

Je mange à des heures régulières assis(e) et au calme

Je me sens mieux à jeun

Mon appétit varie selon le stress, le sommeil, les émotions

J'ai suivi un ou plusieurs régimes restrictifs

Aucun

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Analyse des troubles digestifs

Choisis les affirmations qui te correspondent

J'ai souvent des ballonnements, même sans excès

Mon ventre gonfle plus en fin de journée

J'ai des douleurs ou lourdeurs après les repas

Mes selles sont souvent trop molles ou trop dures

J'alterne diarrhées et constipations

J'ai beaucoup de gaz

J'ai l'haleine forte, surtout au réveil

Je suis fatigué(e) après les repas

Je souffre de reflux ou brûlures d'estomac

J'ai déjà eu des réactions (peau, fatigue, maux de tête) après certains aliments

Aucun

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Analyse des troubles hormonaux

J'ai des troubles du sommeil (réveils, endormissement difficile)

J'ai des bouffées de chaleur, sueurs nocturnes ou sécheresse vaginale

J'ai pris du poids sans changer mon alimentation

Ma libido a-t-elle baissé sans raison

J'ai souvent les mains/pieds froids

J'ai une perte de cheveux ou des ongles cassants

Je me sens épuisé(e) malgré le repos

J'ai déjà eu un diagnostic de problème thyroïdien

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Analyse des troubles métaboliques

J'ai des fringales sucrées ou envies de grignotage en fin de journée

Je suis irritable ou fatigué si je sautes un repas

Je prends du poids facilement, surtout au ventre

J'ai des antécédents familiaux de diabète, cholestérol ou surpoids

Mon cholestérol a déjà été élevé

J'ai déjà eu glycémie ou insuline à jeun élevées

J'ai un coup de fatigue après des repas riches en glucides

Je fais de la rétention d'eau jambes, doigts, ventre) .

Mon IMC est >25 ou ton tour de taille >88 cm (femme) / 102 cm (homme)

Aucun

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Analyse du système nerveux

Je me sens souvent anxieux, tendu ou nerveux

J'ai du mal à lâcher prise ou ralentir

Je suis stressé ou surmené (perso ou pro)

En ce moment, je me sens nerveux, anxieux ou fatigué psychologiquement

Jai une baisse de moral ou moins d'intérêt pour ce que j'aimais

J'ai souvent des pensées en boucle ou ruminations

J'ai du mal à me concentrer ou j'ai des oublis fréquents

Mon sommeil est peu réparateur (endormissement, réveils, sommeil agité)

J'utilise café, thé ou sucre pour « tenir »

J'ai souvent envie de sucré (biscuits, bonbons, pain blanc, gâteaux...)

Aucun

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Analyse de l'inflammation

J'ai des douleurs chroniques (articulaires, muscles, tendons)

J'ai souvent mal à la tête

J'ai des éruptions cutanées, urticaires ou eczéma récurrents

J'ai souvent des infections (ORL, cystites, virus...)

Je me sens « toujours fatigué(e) » même après repos

Ma langue est souvent blanche ou avec dépôt

J'ai des ganglions, sensation d'encombrement ou sueurs nocturnes

Je me réveille souvent entre 2h et 4h du matin

Je suis exposée à des métaux lourds, moisissures, pesticides ou perturbateurs endocriniens

Ma peau cicatrise lentement, est sèche, ou avec acné persistante

J'ai l'impression de vieillir prématurément

Aucun

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Spécifiques pour les femmes

Mes cycles sont irréguliers, douloureux ou absents. J'ai des difficultés à concevoir

J'ai des inconforts avant règles (rétention d’eau, prise de poids, maux de tête, tensions mammaires, irritabilité…)

J'ai des sautes d’humeur ou irritabilité avant règles

Utilises-tu un contraceptif ou traitement hormonal (pilule, THM, stérilet, implant...)

Je ressens des désagréments de pré-ménopause ou ménopause (bouffées de chaleur, prise de poids…)

J'ai des pertes anormales, irritations ou démangeaisons vaginales

Aucun

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Pour les hommes : As-tu remarqué un besoin plus fréquent d’uriner depuis quelque temps ?

Oui

Non

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Pratiques-tu actuellement une activité physique régulière ou souhaite tu t'y remettre ?

Oui

Non

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Si oui, combien de fois par semaine en moyenne ?

1 à 2 fois par semaine

3 à 4 fois par semaine

+5 fois par semaine

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Quels sont tes objectifs sportifs ?

Débuter ou reprendre le sport en douceur

Faire mes entrainements à la maison

Fair mes premiers pas en salle de sport

Prise de muscle en salle de sport

Perte de gras en salle de sport

Objectif de performance sportive

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Depuis combien de temps pratiques tu régulièrement du sport ?

- de 6 mois

Entre 6 mois et 2 ans

2 ans et +

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Type de sport pratiqué

Cardio (course, vélo, natation…)

Musculation / fitness

Sports collectifs

Sports de combat

Sports doux (pilate, yoga...)

Autre

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Lieu de pratique préféré

En salle

A la maison

En extérieur

Je n'ai pas de lieu préféré

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Ton niveau

Débutant(e)

Intermédiaire

Avancé(é)

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Tes freins actuels

Manque de temps

Manque de motivation

Manque de connaissances sur les exercices

Douleurs / limitations physiques

Autre

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Sur une échelle de 1 à 10, à quel point veux-tu réellement atteindre ton objectif ?

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As-tu un objectif clair et mesurable (ex. perdre 5 kg, courir 10 km, prendre 3 kg de muscle) ?

Oui

Non

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Sur une échelle de 1 à 10, à quel point arrives-tu à respecter tes engagements (sport, alimentation, sommeil…) ?

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As-tu déjà une routine quotidienne (heures de repas, sommeil, sport, travail…) ?

Oui, bien structurée

Un peu, mais pas stable

Non, je fonctionne au jour le jour

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Merci pour tes réponses !

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